柳井市体育館利用許可申請書	
利用日時	年　　　月　　　日（　　）午前・午後　　　時　　　分から
年　　　月　　　日（　　）午前・午後　　　時　　　分まで	
利用目的	
	
入場予定人員		
利用室名
	・メインアリーナ（全面・半面・1/10面×　）　　　
・サブアリーナ（全面・1/10面×　）　　　
１F　・会議室　　・応接室　　・研修室　　・役員控室
２F　・ステージ　・控室　・多目的室　・バリアフリー観覧席　
・更衣室  　・シャワー室
３F　・観覧席
・その他（　　　　　　　　　）	
利用設備・器具		
特別設備		
　上記のとおり、柳井市体育館条例及び柳井市体育館条例施行規則を遵守し、利用したいので申請します。
　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　申請者　　団　　体　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
（宛先）指定管理者
…………………………………下欄は記入しないこと。…………………………………	
利用料金計算書	種　　　　別	概算利用料金	明　　　細	精算利用料金	
	基本利用料金	円		円	
	冷・暖房料金	円		円	
	その他料金	円		円	
	計	円		円	
	収納利用料金	円		円	
第１号様式（第２条関係）